ขลิบลดความเสี่ยงเอชไอวีจริงไหม ได้ผลกับใคร

คำตอบตรง ๆ คือ การขลิบลดความเสี่ยงเอชไอวีได้จริง แต่เฉพาะสถานการณ์เดียวที่งานวิจัยวัดไว้ คือผู้ชายที่รับเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์กับผู้หญิง องค์การอนามัยโลก (WHO) สรุปว่าการทดลองแบบสุ่มสามชิ้นรวมกันให้อัตราการเกิดเชื้อรายใหม่ต่ำลงราวร้อยละ 59 ตัวเลขนี้มีขอบเขตกำกับไว้แน่นหนา และการยกออกนอกขอบเขตคือต้นเหตุของความเข้าใจผิดเกือบทั้งหมด

ขลิบลดความเสี่ยงเอชไอวีได้เท่าไร และตัวเลขมาจากไหน

เอกสารประกอบแนวทาง WHO ปี 2563 สรุปหลักฐานไว้สามชั้น ชั้นแรกคือการทดลองแบบสุ่มสามชิ้นรวมกัน ได้อัตราการเกิดเชื้อรายใหม่จากเพศสัมพันธ์ชาย-หญิงในผู้ชายที่ขลิบแล้วต่ำลงราวร้อยละ 59 ซึ่งเอกสารกำกับว่ายังเป็นค่าประมาณที่ดีที่สุด

ชั้นที่สองคือการศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้า 17 ชิ้น ระหว่างปี 2529–2560 ได้ตัวเลขต่ำลงราวร้อยละ 50 แต่เอกสารเตือนเองว่าผลนี้มีอคติที่อาจทำให้ตัวเลขดูน้อยกว่าจริง เพราะบางคนที่ยังไม่ขลิบรายงานว่าขลิบแล้ว ชั้นที่สามคือสองการศึกษาช่วงขยายบริการที่ยืนยันด้วยการตรวจร่างกาย ได้ตัวเลขลดลงราวร้อยละ 61

สามตัวเลขนี้ไม่ได้ขัดกัน เป็นคำตอบเดียวกันที่วัดต่างวิธี และทุกตัวอยู่ใต้หัวข้อเดียวกัน คือประสิทธิผลต่อเอชไอวีที่รับมาจากเพศสัมพันธ์ชาย-หญิง ส่วนหน้าโครงการของ WHO เขียนเป็นเลขกลมว่าประมาณร้อยละ 60

ตัวเลขนี้วัดกับใคร และไม่ได้วัดกับใคร

คำถามวิจัยที่ WHO ตั้งไว้เขียนตรงตัวว่า การขลิบลดความเสี่ยงการติดเชื้อในผู้ชายที่สัมผัสเชื้อผ่านการมีเพศสัมพันธ์ชาย-หญิงหรือไม่ ประโยคนี้จำกัดขอบเขตของตัวเลขข้างบนทั้งหมด

• อยู่ในขอบเขต: ผู้ชายที่รับเชื้อจากเพศสัมพันธ์ชาย-หญิง
• ไม่อยู่ในขอบเขต: เพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก ซึ่งเอกสารไม่ได้ให้ค่าประสิทธิผลไว้เลย
• ไม่อยู่ในขอบเขต: การใช้เข็มหรืออุปกรณ์ฉีดร่วมกัน
• ไม่อยู่ในขอบเขต: การป้องกันคู่ของผู้ชายที่ขลิบ ซึ่งเอกสารประเมินแยกไว้อีกชุด ดูหัวข้อถัดไป

WHO แนะนำให้ทำที่ไหน แล้วประเทศไทยอยู่ในกลุ่มนั้นไหม

คำแนะนำฉบับเต็มเขียนว่าการขลิบโดยสมัครใจภายใต้บริการทางการแพทย์ (VMMC) ควรถูกส่งเสริมต่อในฐานะมาตรการเสริมในชุดการป้องกันแบบผสมผสาน สำหรับวัยรุ่นอายุ 15 ปีขึ้นไปและผู้ชายวัยผู้ใหญ่ ในพื้นที่ที่การระบาดเป็นวงกว้าง จัดเป็นข้อแนะนำระดับเข้ม หลักฐานคุณภาพสูง

ในทางปฏิบัติ WHO ระบุว่าบริการนี้จัดใน 15 ประเทศลำดับความสำคัญ ซึ่งทั้งหมดอยู่ในแอฟริกาตะวันออกและตอนใต้ พื้นที่ที่เคยมีการติดเชื้อรายใหม่ราวครึ่งหนึ่งของทั้งโลก ประเทศไทยไม่ได้อยู่ในกลุ่มนั้น คำแนะนำนี้จึงเป็นเรื่องนโยบายสำหรับพื้นที่แบบหนึ่ง ไม่ใช่คำแนะนำที่ใช้กับทุกประเทศ

ข้อสังเกตหนึ่ง ยอดผู้รับบริการสะสมไม่ตรงกัน WHO ว่ามากกว่า 27 ล้านครั้ง แนวทางปี 2563 ว่ามากกว่า 25 ล้านคน UNAIDS เมื่อกันยายน 2566 ว่าประมาณ 35 ล้านคน และไม่มีหน้าใดระบุวันตัดยอด

คู่ฝ่ายหญิงได้ประโยชน์ด้วยไหม และจุดที่หลักฐานชี้ไปทางตรงข้าม

หัวข้อนี้ต้องอ่านให้ครบ เพราะหน้าเดียวกันมีทั้งด้านที่เป็นประโยชน์และด้านที่ตรงข้าม ด้านที่เป็นประโยชน์คือ ผู้หญิงได้ประโยชน์ทางอ้อมเพราะความชุกและการเกิดเชื้อรายใหม่ในผู้ชายลดลง และมีการศึกษาในคู่ที่ผลเลือดต่างกันสองชิ้น ซึ่งทำก่อนยุคที่มียาต้านไวรัสใช้ทั่วไป ให้ค่าความเสี่ยงต่ำลงราวร้อยละ 41

ด้านที่ตรงข้ามอยู่ในบรรทัดถัดมา เอกสารระบุว่าในการทดลองแบบสุ่มที่ฝ่ายชายมีเชื้อเอชไอวีอยู่แล้ว พบความเสี่ยงการถ่ายทอดเชื้อสูงขึ้น โดยเฉพาะเมื่อคู่กลับมามีเพศสัมพันธ์ก่อนแผลได้รับการรับรองว่าหายสนิท และเสริมว่าการศึกษานั้นทำก่อนยุคที่แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสทันทีในทุกคน ข้อสรุปจึงย้ำว่าต้องตรวจเอชไอวีก่อนขลิบ และถ้าพบเชื้อให้รอให้ยากดไวรัสลงก่อน

คุณภาพหลักฐานฝั่งผู้หญิงก็ไม่เท่าฝั่งผู้ชาย ตารางประเมินให้ระดับต่ำมากกับข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่ม และระดับต่ำกับข้อมูลจากคู่ที่ผลเลือดต่างกัน ต่างจากฝั่งผู้ชายที่ได้ระดับสูงทุกช่อง สิ่งที่ชัดกว่าสำหรับผู้หญิงคือโรคอื่น ไม่ใช่เอชไอวี เอกสารสรุปว่าผู้หญิงที่คู่ชายขลิบแล้วเสี่ยงต่อเอชพีวีสายพันธุ์เสี่ยงสูง พยาธิในช่องคลอด และช่องคลอดอักเสบจากแบคทีเรีย ต่ำลง

ความปลอดภัย และข้อความที่ WHO ยกเป็นตัวอย่างให้เจ้าหน้าที่สื่อสาร

เอกสารสรุปว่าอัตราเหตุไม่พึงประสงค์ระดับปานกลางถึงรุนแรงในโครงการจริงใกล้เคียงกับในการทดลองแบบสุ่ม คือความชุกรวมราวร้อยละ 3.3 พร้อมระบุว่าการรายงานต่ำกว่าความจริงยังเป็นปัญหา ส่วนหัวข้อการอบรมและการสื่อสารเขียนว่าเจ้าหน้าที่ต้องได้รับการอบรมพอจะสื่อสารข้อความสำคัญได้ชัด แล้วยกตัวอย่างไว้สามข้อ ไม่ใช่รายการปิด

• การขลิบไม่ได้ป้องกันเอชไอวีอย่างสมบูรณ์ แต่ช่วยลดความเสี่ยงร่วมกับมาตรการอื่น
• ผู้ชายที่กลับมามีเพศสัมพันธ์ก่อนแผลหายอาจมีความเสี่ยงรับเชื้อสูงขึ้น
• ผู้ชายที่มีเชื้อเอชไอวีและยังกดไวรัสไม่ได้ เสี่ยงถ่ายทอดเชื้อให้คู่สูงขึ้นถ้ากลับมามีเพศสัมพันธ์ก่อนแผลหายสนิท

อีกจุดที่เอกสารเขียนตรงตัวคือ การขลิบไม่ควรใช้แทนมาตรการอื่น ต้องให้ควบคู่กัน และเพราะทำครั้งเดียว ผลการลดความเสี่ยงจึงอยู่ต่อเนื่องตลอดชีวิต

อยู่ในไทย ควรวางการป้องกันของตัวเองอย่างไร

คำแนะนำเรื่องนี้เป็นนโยบายของพื้นที่ที่มีการระบาดเป็นวงกว้าง ไม่ใช่คำตอบรายบุคคลสำหรับคนไทย ถ้าคุณพิจารณาขลิบด้วยเหตุผลทางการแพทย์หรือทางศาสนา ควรคุยกับแพทย์ผู้ดูแล

ส่วนการป้องกันในชีวิตประจำวัน เอกสาร WHO ชุดเดียวกันจัดมาตรการที่เหลือไว้ด้วยกัน รวมถึงถุงยางอนามัยทั้งของผู้ชายและผู้หญิง ยาป้องกันก่อนสัมผัสเชื้อหรือ PrEP (เพร็พ) ยาป้องกันหลังสัมผัสเชื้อหรือ PEP (เป๊ป) และการรักษาด้วยยาต้านไวรัสจนกดไวรัสได้

สำหรับประเทศไทย กรมควบคุมโรคเผยแพร่แนวทางการจัดบริการเพร็พ ประเทศไทย ฉบับปี 2568 ไว้แล้ว ส่วนเป๊ปต้องเริ่มเร็วที่สุดภายใน 72 ชั่วโมงหลังเสี่ยง และกินต่อเนื่อง 28 วัน อ่านต่อได้ที่ ถุงยางอนามัยกับบทบาทสำคัญในการป้องกันเอชไอวี และ ยาเพร็พ (PrEP) กับการป้องกันเอชไอวี ถ้าอยากเห็นภาพรวมว่าจะเลือกอย่างไรให้เข้ากับชีวิตตัวเอง หน้า ป้องกัน HIV ให้เหมาะกับชีวิตจริง ของมูลนิธิเพื่อรัก (Love Foundation) รวมไว้ให้อ่านต่อ

คำถามที่พบบ่อย

ขลิบแล้วเลิกใช้ถุงยางอนามัยได้ไหม

ไม่ได้ เอกสาร WHO เขียนตรงตัวว่าการขลิบไม่ได้ป้องกันเอชไอวีอย่างสมบูรณ์ และไม่ควรใช้แทนมาตรการอื่น

ขลิบแล้วจะป้องกันคู่ของเราด้วยหรือเปล่า

หลักฐานฝั่งคู่ฝ่ายหญิงถูกประเมินไว้ระดับต่ำถึงต่ำมาก และเอกสารยังบันทึกกรณีตรงข้ามไว้ คือถ้าฝ่ายชายมีเชื้ออยู่แล้วและกลับมามีเพศสัมพันธ์ก่อนแผลหายสนิท ความเสี่ยงถ่ายทอดเชื้อสูงขึ้น แต่เอกสารกำกับต่อใต้หัวข้อเดียวกันว่า การทดลองนั้นทำก่อนยุคที่แนะนำให้เริ่มยาต้านทันทีทุกราย และการขลิบขณะกดไวรัสได้แล้ว น่าจะไม่เพิ่มความเสี่ยงเอชไอวี จึงเน้นให้ตรวจเอชไอวีก่อนขลิบ และเลื่อนการขลิบจนกดไวรัสได้

ถ้าความเสี่ยงมาจากเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก ตัวเลขนี้ใช้ได้ไหม

ใช้ไม่ได้ คำถามวิจัยจำกัดไว้ที่เพศสัมพันธ์ชาย-หญิงเท่านั้น นี่คือไม่มีข้อมูล ไม่ใช่มีข้อมูลว่าไม่ได้ผล

การขลิบเสี่ยงอะไรบ้าง

เอกสารระบุความชุกรวมของเหตุไม่พึงประสงค์ระดับปานกลางถึงรุนแรงในการทดลองแบบสุ่มไว้ราวร้อยละ 3.3 และว่าโครงการจริงอยู่ในระดับใกล้เคียง ที่พบบ่อยคือการติดเชื้อและเลือดออก รายละเอียดรายบุคคลต้องคุยกับแพทย์

สรุป

การขลิบลดความเสี่ยงเอชไอวีได้ราวร้อยละ 59 ในผู้ชายที่รับเชื้อจากเพศสัมพันธ์กับผู้หญิง เป็นหลักฐานคุณภาพสูงที่ WHO และ UNAIDS ใช้ตั้งแต่ปี 2550 แต่คำแนะนำนั้นออกแบบมาสำหรับพื้นที่ที่การระบาดเป็นวงกว้าง และจัดเป็นบริการใน 15 ประเทศในแอฟริกา

สิ่งที่ควรจำคือขอบเขต ไม่ใช่ตัวเลข การขลิบไม่ได้ป้องกันอย่างสมบูรณ์ ไม่ควรใช้แทนมาตรการอื่น และเอกสารชุดนี้ไม่มีค่าประสิทธิผลสำหรับเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก สำหรับคนที่อยู่ในไทย เครื่องมือที่มีแนวทางรองรับคือถุงยางอนามัย เพร็พ เป๊ป และการรักษาจนกดไวรัสได้ ถ้ายังไม่แน่ใจว่าความเสี่ยงของตัวเองอยู่ตรงไหน การไปตรวจและคุยกับเจ้าหน้าที่เป็นทางที่เร็วที่สุด และไม่มีใครตัดสินคุณ

แหล่งอ้างอิง

• WHO — Voluntary medical male circumcision for HIV prevention
• WHO (2020) — Preventing HIV through safe voluntary medical male circumcision in generalized HIV epidemics
• WHO TeleECHO Session 1 (21 ส.ค. 2563) — สรุปหลักฐานและข้อแนะนำของแนวทาง VMMC
• UNAIDS — Male circumcision
• กรมควบคุมโรค — แนวทางการจัดบริการยาป้องกันก่อนการสัมผัสเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2568