ยารักษา STI กับยาต้านเอชไอวี มีคู่ที่ต้องระวังจริง และแนวทางโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของกรมควบคุมโรคที่คลินิกไทยใช้กันอยู่เขียนไว้ตรง ๆ สี่คู่ ในตารางปฏิกิริยาระหว่างยาท้ายเล่ม ได้แก่ Gentamicin กับ Tenofovir, Fluconazole กับยากลุ่ม NNRTIs, Itraconazole กับยากลุ่ม Protease Inhibitors และ Itraconazole กับยากลุ่ม NNRTIs ส่วนคู่ที่ไม่มีชื่อในตารางไม่ได้แปลว่าปลอดภัย แต่แปลว่าเอกสารนี้ไม่ได้ตอบ จึงต้องบอกแพทย์และเภสัชกรทุกครั้งว่าใช้ยาต้านสูตรใดอยู่
ยารักษา STI กับยาต้านเอชไอวี แนวทางไทย พ.ศ. 2567 ระบุคู่ไหนไว้บ้าง
ท้ายเล่มมีภาคผนวกเรื่องยารักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งเภสัชกรเป็นผู้เรียบเรียง และมีหัวข้อว่าด้วยปฏิกิริยาระหว่างยาอยู่ในนั้น ตารางข้างล่างรวมทุกแถวที่เอ่ยชื่อยาต้านเอชไอวี โดยคงคำว่า “อาจ” ตามที่แนวทางเขียนไว้
| ยารักษา STI | ยาต้านที่เอกสารระบุ | ผลที่เอกสารเขียนไว้ | ข้อแนะนำในเอกสาร |
|---|---|---|---|
| Gentamicin | Tenofovir | การใช้ยาร่วมกันอาจทำให้เกิดปัญหาเกี่ยวกับไต เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร บวม หายใจลำบาก ปวดกระดูก ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรง เวียนศีรษะ สับสน หัวใจเต้นผิดปกติ | แนวทางเขียนว่าอาจต้องใช้ยาแต่ละตัวในขนาดที่น้อยลง ซึ่งเป็นเรื่องที่แพทย์จะพิจารณาให้ และให้ติดตามอาการที่บอกว่าเกิดพิษจากยา |
| Fluconazole | NNRTIs เช่น Efavirenz, Nevirapine | ระดับยา Fluconazole ในเลือดอาจลดลง ระดับยากลุ่ม NNRTIs ในเลือดอาจเพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดพิษได้ | ติดตามระดับยา Fluconazole ในเลือด และอาการทางคลินิกของผู้ป่วยที่ใช้ยา Fluconazole ไม่ได้ผล |
| Itraconazole | PIs เช่น Ritonavir, Indinavir, Saquinavir | ระดับยากลุ่ม PIs และ Itraconazole ในเลือดอาจเพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดพิษได้ | แนวทางเขียนว่าอาจต้องใช้ยาแต่ละตัวในขนาดที่น้อยลง ซึ่งเป็นเรื่องที่แพทย์จะพิจารณาให้ และให้ติดตามอาการที่บอกว่าเกิดพิษจากยา |
| Itraconazole | NNRTIs เช่น Efavirenz, Nevirapine | ระดับยา Itraconazole ในเลือดอาจลดลง ระดับยากลุ่ม NNRTIs ในเลือดอาจเพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดพิษได้ | ติดตามระดับยา Itraconazole ในเลือด และอาการทางคลินิกของผู้ป่วยที่ใช้ยา Itraconazole ไม่ได้ผล |
ช่องขวาสุดเขียนถึงบุคลากรทางการแพทย์ ไม่ใช่ผู้อ่าน ส่วนยาต้านเชื้อรากลุ่ม Azoles สองแถวนั้น แนวทางเล่มเดียวกันจัดไว้ในตารางยาแนะนำสำหรับโรคเชื้อราในช่องคลอด
ตารางนี้ยังไม่มีชื่อยาต้านสูตรแรกที่ไทยแนะนำ
ชื่อยาต้านในภาคผนวกมีเพียง Tenofovir, Efavirenz, Nevirapine, Ritonavir, Indinavir และ Saquinavir ขณะที่แนวทางการรักษาเอชไอวีของกรมควบคุมโรคซึ่งเป็นฉบับล่าสุดที่เผยแพร่อยู่ ระบุในตารางสูตรยาต้านว่าสูตรที่แนะนำคือ (TDF หรือ TAF) ร่วมกับ (3TC หรือ FTC) บวกยาตัวที่ 3 คือ DTG ทางเลือกคือ ABC + 3TC หรือ AZT + 3TC และยาตัวที่ 3 ทางเลือกคือ EFV หรือ RPV ยาตัวที่ 3 ที่ไทยแนะนำเป็นอันดับแรกอย่าง DTG จึงไม่มีชื่อในตารางปฏิกิริยาของภาคผนวกเลย
ไม่ใช่เฉพาะเอกสารไทย แนวทางเอชไอวีของยุโรปก็เขียนกำกับตารางปฏิกิริยาระหว่างยาของตัวเองว่ายังไม่ครบทุกตัวยา และแนะนำให้ดูข้อมูลเพิ่มจากฐานข้อมูลของ University of Liverpool การไม่มีชื่อในตารางใด จึงไม่เท่ากับไม่มีปฏิกิริยา อ่านพื้นฐานเรื่องสูตรยาต้านได้ที่ ยาต้านไวรัสเอชไอวี : การรักษาเพื่อชีวิตที่มีคุณภาพ
หลายเรื่องไม่ใช่กินได้หรือไม่ได้ แต่เป็นกินห่างกันกี่ชั่วโมง
จุดที่พลาดง่ายที่สุดคือยาที่กินร่วมกันได้ถ้าเว้นระยะห่าง ตัวการเดียวกันคือแร่ธาตุในยาลดกรด อาหารเสริม และนม ซึ่งมีทั้งฝั่งยารักษา STI และฝั่งยาต้าน
- ฝั่งยารักษา STI ภาคผนวกเขียนว่า ผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนประกอบของแร่ธาตุ ได้แก่ แคลเซียม แมกนีเซียม อะลูมิเนียม เหล็ก หรือสังกะสี ที่อยู่ในรูปของยาหรือสารอาหาร เช่น ยาลดกรด ยาบำรุงเลือด ผลิตภัณฑ์นม ทำให้ Doxycycline ถูกดูดซึมน้อยลง ผลการยับยั้งเชื้อจึงลดลง ข้อแนะนำคือหลีกเลี่ยงการให้ยาร่วมกัน หรือให้รับประทานห่างกัน 2–3 ชั่วโมง
- ยาอีกตัวที่มีแถวเดียวกัน อีกแถวหนึ่งเขียนถึง Ofloxacin กับผลิตภัณฑ์แร่ธาตุกลุ่มเดิมว่า ให้หลีกเลี่ยงการให้ยาร่วมกัน หรือในกรณีที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ ให้รับประทาน Ofloxacin ก่อนผลิตภัณฑ์ดังกล่าวอย่างน้อย 2–4 ชั่วโมง หรือหลังอย่างน้อย 4–6 ชั่วโมง
- ฝั่งยาต้าน แนวทางการรักษาเอชไอวีของไทยมีเงื่อนไขของตัวเองกับยาลดกรดและผลิตภัณฑ์ที่มีแคลเซียม สังกะสี หรือธาตุเหล็ก ยาต้านบางตัวต้องกินให้ห่างจากยาลดกรด และระยะห่างไม่เท่ากันในยาแต่ละตัว ให้ถามเภสัชกรว่ายาต้านที่คุณใช้ต้องเว้นอย่างไร อย่าเลื่อนหรือหยุดยาต้านเอง
เมื่อมีทั้งสามอย่างในวันเดียวกัน ตารางเวลาจะทับกันเอง ควรให้เภสัชกรจัดให้ตั้งแต่วันรับยา
แอลกอฮอล์อยู่ในตารางด้วย และมีข้อที่เอกสารบอกเองว่ายังไม่ชัดเจน
อีกแถวหนึ่งในภาคผนวกเดียวกันเขียนว่า Metronidazole กับแอลกอฮอล์ทำให้เกิด disulfiram-like reaction ซึ่งเอกสารระบุว่าคือ ใบหน้าร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน ข้อแนะนำคือควรงดหรือหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์อย่างน้อย 3 วันหลังรับประทานยา และแถวของ Tinidazole เขียนไว้แบบเดียวกัน
แต่หมายเหตุใต้ตารางเดียวกันเขียนต่อว่า การศึกษาพบว่าผลของปฏิกิริยาระหว่างยา Metronidazole กับแอลกอฮอล์ยังไม่ชัดเจน เนื่องจากพบได้ทั้ง 2 แบบ คือทำให้เกิด disulfiram-like reaction และไม่ทำให้เกิด ส่วน Tinidazole อยู่ในกลุ่มเดียวกันและมีโครงสร้างทางเคมีคล้ายคลึงกัน จึงน่าจะมีผลของปฏิกิริยาเช่นเดียวกัน คำว่า “ยังไม่ชัดเจน” และ “น่าจะ” เป็นถ้อยคำของเอกสารเอง
เนื้อหาส่วนการรักษาของเล่มเดียวกันยังเขียนให้งดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เนื่องจากจะทำให้ระดับยาที่ใช้รักษาในเลือดลดลง และอาจเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาบางชนิดได้
ควรบอกอะไร และควรถามอะไร ตอนไปรับยารักษา STI
- ชื่อสูตรยาต้านที่ใช้อยู่ ถ่ายรูปซองยาไปด้วยจะแม่นกว่าการจำชื่อย่อ
- ยาอื่นที่ใช้ประจำ ทั้งยาลดกรด ยาบำรุงเลือด แคลเซียม สังกะสี วิตามินรวม และอาหารเสริม
- วิธีคุมกำเนิดที่ใช้อยู่ ถ้าใช้ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน
- คำถามที่ควรถามกลับ คือเว้นระยะห่างระหว่างยากี่ชั่วโมง งดแอลกอฮอล์กี่วัน และถ้ามีอาการผิดปกติควรกลับมาเมื่อไร
แนวทางฉบับนี้ระบุไว้เองว่าจัดทำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติงานภายใต้การดูแลและควบคุมของแพทย์ในสถานพยาบาล และไม่แนะนำให้ประชาชนใช้ในการซื้อยาสำหรับการรักษาตนเอง
คำถามที่พบบ่อย
ยาต้านที่ใช้อยู่ไม่มีชื่อในตาราง แปลว่าปลอดภัยใช่ไหม
ไม่ใช่ ตารางในภาคผนวกรวบรวมคู่ยาไว้เป็นตัวอย่าง ไม่ได้ครอบคลุมยาทุกตัว และตารางของแนวทางเอชไอวีของยุโรปก็เขียนกำกับว่าไม่ครบถ้วน การไม่พบชื่อจึงแปลว่าเอกสารไม่ได้ตอบ ไม่ใช่ตอบว่าไม่มีปัญหา
ต้องหยุดยาต้านระหว่างรักษา STI ไหม
ไม่มีบรรทัดใดในภาคผนวกนี้ที่บอกให้หยุดยาต้าน ข้อแนะนำของสี่แถวที่เอ่ยชื่อยาต้านเป็นเรื่องการติดตามอาการ ติดตามระดับยา และการพิจารณาปรับขนาดยาโดยผู้สั่งใช้ แต่แถวอื่นในภาคผนวกเดียวกันเขียนแรงกว่านั้น เช่น แถวที่เขียนไว้สำหรับ Ergotamine และยาลดไขมันกลุ่ม HMG-CoA Reductase Inhibitors เขียนห้ามใช้ยา Itraconazole ร่วมกับยากลุ่มนั้นไปเลย ข้อแนะนำจึงไม่เหมือนกันทุกแถว และการเปลี่ยนสูตรยาเป็นการตัดสินใจของทีมที่ดูแลคุณ
ยารักษา STI ทำให้ยาคุมกำเนิดได้ผลน้อยลงจริงไหม
ภาคผนวกเขียนไว้เฉพาะแถวของ Doxycycline ว่าประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดอาจลดลง พร้อมข้อแนะนำให้ใช้วิธีคุมกำเนิดอื่นร่วมด้วย เช่น ถุงยางอนามัย ข้อความนี้ผูกกับยาตัวนั้น ไม่ได้คลุมยารักษา STI ทุกชนิด
สรุป
ภาคผนวกของแนวทาง พ.ศ. 2567 ระบุคู่ยาที่เกี่ยวกับยาต้านเอชไอวีไว้สี่คู่ โดยยาต้านที่มีชื่อเป็นรุ่นก่อนทั้งหมด (การเทียบรุ่นเป็นของบทความ เอกสารไม่ได้อธิบายว่าทำไมจึงไม่มี DTG) ขณะที่สูตรแรกตามแนวทางการรักษาเอชไอวีของไทยใช้ DTG ซึ่งไม่มีชื่อในตารางนั้น สิ่งที่ใช้ได้จริงจึงมีสองข้อ คือแจ้งสูตรยาต้านและยาประจำทุกครั้งที่รับยารักษา STI และถามระยะห่างของการกินยาก่อนออกจากห้องยา คำถามถัดไปคือกลับไปมีเพศสัมพันธ์ได้เมื่อไร อ่านต่อได้ที่ รักษา STI แล้วมีเพศสัมพันธ์ได้เมื่อไหร่ ต้องรอกี่วัน และรออะไรอีกบ้าง ส่วนภาพรวมการรักษาเอชไอวีอ่านได้ที่ การรักษา HIV: เริ่มเร็ว สุขภาพดี และก้าวสู่ U=U ของมูลนิธิเพื่อรัก (Love Foundation)
การมี STI ระหว่างรักษาเอชไอวีไม่ใช่เรื่องที่ต้องรู้สึกผิด และไม่ต้องเก็บไว้คนเดียว การเล่าให้ครบว่าใช้ยาอะไรอยู่ทำให้ทีมรักษาช่วยคุณได้เต็มที่ ถ้าไม่แน่ใจว่าควรตรวจอะไรเพิ่ม นัดคุยกับคลินิกที่ดูแลคุณได้เลย